МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ РФ
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Викладач: доцент кафедри
Академічна історія хвороби
хірургічного хворого
Куратор: студентка 6 курсу
Вік: Народилася ____
Місце проживання: Пензенська область
Місце роботи:
Група крові: А (II), Rh +
Дата і час надходження: 5.09.08., 9 40 - вересень 1945
Ким направлений хворий: станцією швидкої допомоги
Діагноз направив установи: гострий холецистит
Попередній діагноз: гострий холецистит
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній холецистит
Ускладнення: емпієма жовчного міхура
Супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу, ожиріння I ступеня
Дата, час і назва виконаної операції: 6.09.08, 9 20 - 10 10, лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини
Дата початку курації: 10.09.2008.
Дата виписки: 16.09.2008.
Історія цього захворювання
Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Була викликана швидка допомога. Від запропонованої госпіталізації хвора відмовилася. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота. Була викликана швидка допомога, і пацієнтка була госпіталізована в ПОКБ ім.Н.Н. Бурденка в друге хірургічне відділення.
1953 р ., В с. Іва, Ніжнеломовского району. Була єдиною дитиною в сім'ї. Росла і розвивалася відповідно до віку. На даний момент є приватним підприємцем. Одружена. Має двох дорослих дітей (сина 30 років і дочка 25 років).
Побутовий анамнез: живе в трикімнатній квартирі з чоловіком. Умови для проживання хороші. Зони екологічного лиха не відвідувала. Харчується регулярно, різноманітно.
Шкідливі звички: Не палить і ніколи не курила. Алкоголь і наркотики не вживає.
Перенесені захворювання і травми: Рідко хворіла на ГРЗ. ВІЛ, венеричні хвороби, туберкульоз, вірусні гепатити у себе і найближчих родичів заперечує. Серйозних травм не було. Операцій не було. Страждає ожирінням 1 ступеня та цукровим діабетом другого типу протягом 3 років. Постійно бере діабетон.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними та лихоманить хворими заперечує. Кров ніколи не переливалася.
Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років. Менструації були з 13 років, регулярні, помірні. В анамнезі п'ять вагітностей: двоє пологів і три аборту.
Алергологічний анамнез: непереносимість різних медикаментів, вакцин і сироваток, харчових продуктів не зазначає.
Спадковість: не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого
(STATUS PRAESENS)
Стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Статура гіперстенічна. Вага 77 кг . Зростання 160 см (Маса тіла на 28% вище норми - у хворої ожиріння 1 ступеня). Температура тіла нормальна. Пульс 84 удари на хвилину, ритмічний. ЧСС 84 в хвилину. АТ 130 і 80 мм рт ст. ЧДД 22 на хвилину.
Особа хворий бліде. Шкірний покрив чистий, вологий, рожевого відтінку. Тургор шкіри знижений. На животі й ногах є розтяжки. Оволосіння за жіночим типом. Слизові чисті, рожевого кольору. Нігті рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина сильно виражена.
У хворої пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вузли м'якої консистенції, безболісні, помірно рухомі і не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфовузлами не змінена. Мигдалики не змінені, без нальоту.
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус і сила м'язів знижені, болючість і ущільнення при пальпації не виявляється.
Кістки правильної форми, без деформації, болючість при пальпації і перкусії не виявляється.
Суглоби звичайної конфігурації, безболісні при пальпації, температура шкіри над суглобами відповідає температурі тіла, активні і пасивні рухи в повному обсязі.
Дихальна система.
Грудна клітина гиперстенического типу. Епігастральній кут тупий. Ребра йдуть горизонтально, міжреберні проміжки звужені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. При візуальному огляді область яремних вен не змінена. Над-і підключичні ямки симетричні. При спокійному диханні грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, часте, частота дихальних рухів 22 в хвилину.
При послідовної пальпації: надключичній області, ключиці, підключичної області, грудини, ребер, міжреберних проміжків передньої і бічних поверхонь грудної клітини, а так само над-, меж-і підлопаткові областей болючості не виявлено, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітки однаково.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневої тканини відмічається ясний легеневий перкуторний звук. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень справа і зліва на 3,5 см від верхнього краю ключиці спереду, на рівні З 6-7 ззаду. Ширина полів Креніга з обох сторін 7,5 см .
Нижня межа правої легені: по окологрудинной лінії - 6 міжребер'ї, по серединно-ключичній лінії - 6 ребро, по передній пахвовій - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, на лопатки лінії - 10 ребро , по остистого відростка 11 грудного хребця.
Нижня межа лівої легені: по передній пахвовій лінії - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, на лопатки лінії - 10 ребро, по остистого відростка 11 грудного хребця.
При аускультації над усією поверхнею легеневих полів вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Пальпаторно пульсації в другому міжребер'ї справа і зліва не виявлено. Визначається слабка пульсація в ягулярной ямці. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається зліва на 2 см досередини від серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, помірної сили, розлитої, збільшеноюдовжини. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається. При визначенні епігастральній пульсації виявляється невелика передатна пульсація з черевної аорти, слабшає на висоті глибокого вдиху. Діастолічний тремтіння на верхівці і систолічний тремтіння на аорті відсутні.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права межа - на 1 см назовні від правого краю грудини в 4-му міжребер'ї, верхня - в 3-му міжребер'ї, ліва - на 2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії і збігається з верхівковим поштовхом. Поперечник відносної тупості серця 12 см . Ширина судинного пучка 6 см . Конфігурація серця нормальна. Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості: права межа - по лівому краю грудини, верхня - на рівні 4 - го ребра, ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної тупості.
При аускультації серця тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, тони ритмічні. Частота серцевих скорочень -84 удари на хвилину. При аускультації великих артерій шумів не виявлено.Частота пульсу 84 удари на хвилину, пульс ритмічний, ненаголошений, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. Артеріальний тиск 130 і 80 мм . рт. ст.
Селезінка.
Селезінка не пальпується. При перкусії виявлено, що довжина селезінки, з десятого ребру становить 9 сантиметрів , Поперечний розмір - 7 сантиметрів . Перкуторно: верхня межа - IX ребро (за середньою лопаткової лінії); нижня межа - XI ребро (за середньою лопаткової лінії); задній верхній полюс - на лопатки лінії; передній нижній полюс - 1 см від центру поперечника селезінки у напрямку до пупка.
Сечостатева система.
Зовнішніх змін при огляді області нирок не виявлено Хворобливість при пальпації нирок і сечового міхура відсутній. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Діурез збережений.
Нервова система.
Нюх і вкусовоспріятіе збережено. Органи зору, слух, вестибулярний апарат у нормальному стані. Збережена діяльність мімічної мускулатури, мови. Мова в нормі. Хода звичайна, судом і тремтіння немає. Відхилень у вищій нервовій діяльності не спостерігається.
Хірургічний статус
Травна система.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини.
Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. На передній черевній стінці не виявлено рубців і розширень підшкірних вен, але є стрії.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота.
Симптом Мерфі (хворий в положенні на спині, кисть лівої руки розташовується так, щоб великий палець помістився нижче реберної дуги, приблизно в точці розташування жовчного міхура. Інші пальці руки - по краю реберної дуги. Якщо попросити хворого зробити глибокий вдих, то він перерветься, не досягши вершини, через гострого болю в животі під великим пальцем) - позитивний.
Симптом Ортнера (хворий в положенні лежачи на спині. При постукуванні ребром долоні по краю реберної дуги праворуч визначається хворобливість) - позитивний.
Симптом Мюссе-Георгієвського (френікус-симптом, хворобливість при натисненні пальцем над ключицею між передніми ніжками m. SCM) - позитивний.
Симптом Кера (біль при вдиху під час пальпації правого підребер'я) - позитивний.
Симптом Захар'їна (біль при поколачивании або натисканні на область проекції жовчного міхура) - позитивний.
При перкусії живота над всією поверхнею вислуховується тимпанічний перкуторний звук.
При перкусії печінки по Курлову верхня межа по правій серединно-ключичній лінії і передньої серединної лінії визначається на рівні шостого ребра. Нижня межа печінки по правій серединно-ключичній лінії розташовується на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка і по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Розмір печінки по правій серединно-ключичній лінії - 9 сантиметрів , По передній серединній - 8 сантиметрів , По лівій реберної дузі - 7 сантиметрів . При пальпації край печінки не визначається. Підшлункова залоза не пальпується.
При аускультації вислуховується перистальтика кишечника. Гази відходять. Останній стілець 4 вересня, близько 10 години ранку, кашецеобразная, звичайного кольору.
Попередній діагноз
Гострий холецистит. Ожиріння 1 ступеня. Діагноз поставлений на підставі скарг і об'єктивного дослідження хворої.
Діагноз гострий холецистит поставлений на підставі скарг і об'єктивного дослідження хворої. Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
Діагноз ожиріння 1 ступеня поставлений на підставі об'єктивного дослідження хворої. Вага 77 кг . Зростання 160 кг . При огляді виявлено, що маса тіла на 28% вище норми.
План обстеження
Аналізи:
1. аналіз на групу крові та Rh-фактор;
2. загальний аналіз крові (з метою виявлення анемії, лейкоцитозу і ознак запалення);
3. загальний аналіз сечі (з метою діагностики супутніх захворювань сечовидільної системи);
4. біохімічний аналіз крові (з метою визначення вмісту загального білка, глюкози, білірубіну, сечовини і амілази);
5. аналіз крові на RW і ВІЛ.
Дослідження:
1. Електрокардіографія (для виключення патології серця);
2. УЗД органів черевної порожнини (з метою проведення диференційної діагностики, для виключення патології з боку органів черевної порожнини);
3. Фіброезофагогастродуоденоскопія (для виключення патології з боку стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки).
Лабораторні дослідження
Аналіз на групу крові та Rh-фактор (5.09.08.): А (II), Rh +
Загальний аналіз крові:
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА ХІРУРГІЇ
Зав.каф.: Д.м.н., професорВикладач: доцент кафедри
Академічна історія хвороби
хірургічного хворого
Куратор: студентка 6 курсу
Пенза 2008
Паспортні дані
Ім'я, прізвище, по батькові хворого: ______Вік: Народилася ____
Місце проживання: Пензенська область
Місце роботи:
Група крові: А (II), Rh +
Дата і час надходження: 5.09.08., 9 40 - вересень 1945
Ким направлений хворий: станцією швидкої допомоги
Діагноз направив установи: гострий холецистит
Попередній діагноз: гострий холецистит
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній холецистит
Ускладнення: емпієма жовчного міхура
Супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу, ожиріння I ступеня
Дата, час і назва виконаної операції: 6.09.08, 9 20 - 10 10, лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини
Дата початку курації: 10.09.2008.
Дата виписки: 16.09.2008.
Скарги
Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість.Історія цього захворювання
Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Була викликана швидка допомога. Від запропонованої госпіталізації хвора відмовилася. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота. Була викликана швидка допомога, і пацієнтка була госпіталізована в ПОКБ ім.Н.Н. Бурденка в друге хірургічне відділення.
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані: роділась____ вПобутовий анамнез: живе в трикімнатній квартирі з чоловіком. Умови для проживання хороші. Зони екологічного лиха не відвідувала. Харчується регулярно, різноманітно.
Шкідливі звички: Не палить і ніколи не курила. Алкоголь і наркотики не вживає.
Перенесені захворювання і травми: Рідко хворіла на ГРЗ. ВІЛ, венеричні хвороби, туберкульоз, вірусні гепатити у себе і найближчих родичів заперечує. Серйозних травм не було. Операцій не було. Страждає ожирінням 1 ступеня та цукровим діабетом другого типу протягом 3 років. Постійно бере діабетон.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними та лихоманить хворими заперечує. Кров ніколи не переливалася.
Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років. Менструації були з 13 років, регулярні, помірні. В анамнезі п'ять вагітностей: двоє пологів і три аборту.
Алергологічний анамнез: непереносимість різних медикаментів, вакцин і сироваток, харчових продуктів не зазначає.
Спадковість: не обтяжена.
Об'єктивне дослідження хворого
(STATUS PRAESENS)
Стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Статура гіперстенічна. Вага
Особа хворий бліде. Шкірний покрив чистий, вологий, рожевого відтінку. Тургор шкіри знижений. На животі й ногах є розтяжки. Оволосіння за жіночим типом. Слизові чисті, рожевого кольору. Нігті рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина сильно виражена.
У хворої пальпуються підщелепні, пахвові, пахові лімфатичні вузли. Вузли м'якої консистенції, безболісні, помірно рухомі і не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфовузлами не змінена. Мигдалики не змінені, без нальоту.
Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус і сила м'язів знижені, болючість і ущільнення при пальпації не виявляється.
Кістки правильної форми, без деформації, болючість при пальпації і перкусії не виявляється.
Суглоби звичайної конфігурації, безболісні при пальпації, температура шкіри над суглобами відповідає температурі тіла, активні і пасивні рухи в повному обсязі.
Дихальна система.
Грудна клітина гиперстенического типу. Епігастральній кут тупий. Ребра йдуть горизонтально, міжреберні проміжки звужені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. При візуальному огляді область яремних вен не змінена. Над-і підключичні ямки симетричні. При спокійному диханні грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Дихання поверхневе, часте, частота дихальних рухів 22 в хвилину.
При послідовної пальпації: надключичній області, ключиці, підключичної області, грудини, ребер, міжреберних проміжків передньої і бічних поверхонь грудної клітини, а так само над-, меж-і підлопаткові областей болючості не виявлено, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітки однаково.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легеневої тканини відмічається ясний легеневий перкуторний звук. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень справа і зліва на
Нижня межа правої легені: по окологрудинной лінії - 6 міжребер'ї, по серединно-ключичній лінії - 6 ребро, по передній пахвовій - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, на лопатки лінії - 10 ребро , по остистого відростка 11 грудного хребця.
Нижня межа лівої легені: по передній пахвовій лінії - 7 ребро, по середній пахвовій лінії - 8 ребро, по задній пахвовій лінії - 9 ребро, на лопатки лінії - 10 ребро, по остистого відростка 11 грудного хребця.
При аускультації над усією поверхнею легеневих полів вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Серцево-судинна система.
Візуально область серця не змінена. Видимої пульсації яремних вен, набухання шийних вен, позитивного венного пульсу не спостерігається.Пальпаторно пульсації в другому міжребер'ї справа і зліва не виявлено. Визначається слабка пульсація в ягулярной ямці. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається зліва на
Перкуторно межі відносної серцевої тупості: права межа - на
При аускультації серця тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації, тони ритмічні. Частота серцевих скорочень -84 удари на хвилину. При аускультації великих артерій шумів не виявлено.Частота пульсу 84 удари на хвилину, пульс ритмічний, ненаголошений, задовільного наповнення, однаковий на правій і лівій руці. Артеріальний тиск 130 і
Селезінка.
Селезінка не пальпується. При перкусії виявлено, що довжина селезінки, з десятого ребру становить
Сечостатева система.
Зовнішніх змін при огляді області нирок не виявлено Хворобливість при пальпації нирок і сечового міхура відсутній. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Діурез збережений.
Ендокринна система.
Хвора страждає цукровим діабетом другого типу та ожирінням першого ступеня. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптомитиреотоксикозу відсутні.Нервова система.
Нюх і вкусовоспріятіе збережено. Органи зору, слух, вестибулярний апарат у нормальному стані. Збережена діяльність мімічної мускулатури, мови. Мова в нормі. Хода звичайна, судом і тремтіння немає. Відхилень у вищій нервовій діяльності не спостерігається.
Хірургічний статус
Травна система.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини.
Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. На передній черевній стінці не виявлено рубців і розширень підшкірних вен, але є стрії.
При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота.
Симптом Мерфі (хворий в положенні на спині, кисть лівої руки розташовується так, щоб великий палець помістився нижче реберної дуги, приблизно в точці розташування жовчного міхура. Інші пальці руки - по краю реберної дуги. Якщо попросити хворого зробити глибокий вдих, то він перерветься, не досягши вершини, через гострого болю в животі під великим пальцем) - позитивний.
Симптом Ортнера (хворий в положенні лежачи на спині. При постукуванні ребром долоні по краю реберної дуги праворуч визначається хворобливість) - позитивний.
Симптом Мюссе-Георгієвського (френікус-симптом, хворобливість при натисненні пальцем над ключицею між передніми ніжками m. SCM) - позитивний.
Симптом Кера (біль при вдиху під час пальпації правого підребер'я) - позитивний.
Симптом Захар'їна (біль при поколачивании або натисканні на область проекції жовчного міхура) - позитивний.
При перкусії живота над всією поверхнею вислуховується тимпанічний перкуторний звук.
При перкусії печінки по Курлову верхня межа по правій серединно-ключичній лінії і передньої серединної лінії визначається на рівні шостого ребра. Нижня межа печінки по правій серединно-ключичній лінії розташовується на рівні реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка і по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії. Розмір печінки по правій серединно-ключичній лінії -
При аускультації вислуховується перистальтика кишечника. Гази відходять. Останній стілець 4 вересня, близько 10 години ранку, кашецеобразная, звичайного кольору.
Попередній діагноз
Гострий холецистит. Ожиріння 1 ступеня. Діагноз поставлений на підставі скарг і об'єктивного дослідження хворої.
Діагноз гострий холецистит поставлений на підставі скарг і об'єктивного дослідження хворої. Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
Діагноз ожиріння 1 ступеня поставлений на підставі об'єктивного дослідження хворої. Вага
План обстеження
Аналізи:
1. аналіз на групу крові та Rh-фактор;
2. загальний аналіз крові (з метою виявлення анемії, лейкоцитозу і ознак запалення);
3. загальний аналіз сечі (з метою діагностики супутніх захворювань сечовидільної системи);
4. біохімічний аналіз крові (з метою визначення вмісту загального білка, глюкози, білірубіну, сечовини і амілази);
5. аналіз крові на RW і ВІЛ.
Дослідження:
1. Електрокардіографія (для виключення патології серця);
2. УЗД органів черевної порожнини (з метою проведення диференційної діагностики, для виключення патології з боку органів черевної порожнини);
3. Фіброезофагогастродуоденоскопія (для виключення патології з боку стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки).
Лабораторні дослідження
Аналіз на групу крові та Rh-фактор (5.09.08.): А (II), Rh +
Загальний аналіз крові:
| 05.09.2008 | норма | |
| Гемоглобін | 140 г / л | 130 - 160 г / л |
| Еритроцити | 4,9 * 10 12 / л | 4,0 - 5,1 * 10 12 / л |
| Кольоровий показник | 0,9 | 0,86 - 1,05 |
| Лейкоцити | 10,4 * 10 9 / л | 4,0 - 8,8 * 10 9 / л |
| ШОЕ | 44 мм / год | 1 - 10 мм / год |
| Лейкоцітарн.ф-ла: | ||
| нейтрофіли | ||
| палички-ядерні | 10 | 1 - 6% |
| сегментоядерние | 52 | 47 - 72% |
| Базофіли | 0 | 0 - 1% |
| Еозинофіли | 0 | 0 - 5% |
| Лімфоцити | 24 | 18 - 40% |
| Моноцити | 5 | 2 -9% |
| Плазмоцити | 1 | Відсутні |
Висновок: В аналізі крові виявлено ознаки запальної реакції (збільшення кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ).
Загальний аналіз сечі
Висновок: в загальному аналізі сечі відхилень від норми не виявлено.
Біохімічний аналіз крові
Висновок: в біохімічному аналізі крові виявлено підвищення рівня глюкози. У пацієнтки цукровий діабет.
8.09.08. Рівень глюкози крові -12,2 ммоль / л
10.09.08. Рівень глюкози крові -13,7 ммоль / л
15.09.08. Рівень глюкози крові -11,9 ммоль / л
Аналіз крові на ВІЛ і на RW (8.09.08): негативний
УЗД органів черевної порожнини (5.09.2008):
Печінка: розміри не збільшені, контури рівні, краю гострі, тканину печінки підвищеної ехогенності. КВР правої частки 146 мм . КВР лівої частки 67 мм . Судинний малюнок збіднений. Ворітна вена - 7мм. Паренхіма печінки дифузно ущільнена.
Жовчний міхур: зігнутої форми з перетяжкою в тілі. Розміри збільшені 87 * 34мм. Стінки мають тришарову структуру, вони деформовані спайками і потовщені до 7 мм . У порожнині жовчного міхура у шийки локалізується ехопозітівное освіту розмірами 12 мм з акустичної тінню. У жідкосном вмісті є велика кількість ехопозітівних включень. Загальний жовчний проток не розширений, просвіт вільний.
Підшлункова залоза: середніх розмірів, контури рівні, тканину підшлункової залози нормоехогенная, структура з зонами ущільнень, Вірсунгов протока не візуалізується.
Селезінка: середніх розмірів, контури рівні, тканина нормоехогенная, структура не змінена.
Висновок: При УЗД органів черевної порожнини виявлено ознаки жирового гепатозу печінки, конкременту жовчного міхура, загострення калькульозного холециститу.
Фіброезофагогастродуоденоскопія. (06.09.08.): Слизова стравоходу блідо-рожевого кольору, просвіт стравоходу не розширений, кардіальний жом функціонує, змикається щільно, проходимо. Шлунок добре розправляється повітрям. Містить рідку слиз. Рельєф тіла шлунка звичайний. Слизова шлунка злегка гіперемована. Сторож округлої форми, змикається ритмічно. Слизова цибулини дванадцятипалої кишки рожева, блискуча. Слизова початку відділу дванадцятипалої кишки рожева, блискуча.
Висновок: При проведенні фіброезофагогастродуоденоскопія - патології виявлено не було.
Диференціальний діагноз
Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:
1) Гострий апендицит.
2) Гостра кишкова непрохідність.
4) Гостра непрохідність артерій брижі.
5) Прободная виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. 6) Ниркова колька.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній, калькульозний холецистит
Ускладнення: емпієма жовчного міхура
Супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу, ожиріння I ступеня.
Діагноз поставлений на підставі скарг, об'єктивного дослідження хворий, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
Діагноз ожиріння 1 ступеня поставлений на підставі об'єктивного дослідження хворої. Вага 77 кг . Зростання 160 кг . При огляді виявлено, що маса тіла на 28% вище норми.
В аналізі крові виявлено ознаки запальної реакції (збільшення кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ).
У біохімічному аналізі крові виявлено підвищення рівня глюкози, що свідчить про наявність цукрового діабету.
При УЗД органів черевної порожнини виявлено ознаки жирового гепатозу печінки, конкременту жовчного міхура, загострення калькульозного холециститу, що свідчить про наявність у пацієнтки жовчнокам'яної хвороби, ускладненої гострим флегмонозним, обтураційна, калькульозним холециститом і емпієма жовчного міхура
Лікування
3) стіл № 5;
4) режим стаціонарний;
5) розчин анальгіну 50%, 2,0 мл + розчин димедролу 1%, 1,0 мл - внутрішньом'язове введення, 2 рази на день;
6) розчин папаверин 2%, 2,0 мл + расвор платифіліну 0,2%, 1,0 мл - внутрішньом'язове введення, 2 рази на день;
7) розчин Na Cl 0,9%, 800 мл + розчин K Cl 4%, 10,0 мл + розчин новокаїну 0,25%, 100,0 мл + розчин вітаміну С 5%, 5,0 мл - внутрішньовенно, крапельно , 1 раз на день;
8) планується оперативне лікування - лапароскопічна холецистектомія і дренування черевної порожнини.
Передопераційний епікриз
На операцію 9.09.08. підготовлена хвора Бараєва С.Х. (Вік -54 року), що надійшла з клінікою гострого калькульозного холециститу. Хвора була екстрено госпіталізована 5.09.2008. на машині швидкої допомоги у приймальне відділення ПОКБ ім. Н. Н. Бурденка, а потім звідти спрямована на друге хірургічне відділення. Хворий було призначено консервативне лікування, отримана позитивна симптоматика (значно зменшилася інтенсивність больових відчуттів). При УЗД органів черевної порожнини були виявлені кокременти в жовчному міхурі і ознаки холециститу.
Після підготовки хворий планується оперативне лікування - лапароскопічна холецистектомія під ендотрахеальним наркозом. Група крові хворої: А (II), Rh-фактор - позитивний. Передбачуваний обсяг крововтрати - незначний, тому інтраопераційна гемотрансфузія не планується. Згода хворий на операцію отримано. Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень середній.
У клініці проведено курс передопераційної підготовки, що включає премедикацію: внутрішньом'язове введення: 1) розчин 0,1% атропіну сульфату - 0,5 мл, 2) розчин 1% димедролу - 1 мл; підшкірне введення: розчин 2% промедолу - 2, 0 мл .
Протокол операції
9.09.08, вересень 1920 -10 10. Операція - лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини.
Після дворазової обробки операційного поля розчином йодопірона і розчином хлоргексидину під ендотрахеальним наркозом виконаний розріз шкіри над пупком. Введено торакар, введена оптика.
При ревізії в правому подпеченочном просторі є інфільтрат. Додатково введені маніпулятори, інфільтрат розлучений тупим шляхом.
Жовчний міхур значно збільшений в розмірах, стінка його потовщена, інфільтрована. У шийці жовчного міхура знаходиться зрощення. Проведена пункція жовчного міхура і евакуйовано 120 мл гнійного вмісту.
З великими технічними труднощами (через інфільтрату) з печінково-дванадцятипалої зв'язки виділено протоки міхура, міхурово артерія, останні були клеппіровани і відсічені.
Виконано холецистектомія від шийки жовчного міхура. Черевна порожнина промита розчинами антисептиків. У праве підпечінкової простір введено трубку. Жовчний міхур видалений через розріз над пупком. Пошарово накладені шви на рану. Операційне поле оброблено розчином йоду і накладена асептична пов'язка.
Макропрепарат: жовчний міхур розмірами 12 * 4 * 4 см з потовщеними і інфільтрованими стінками. У просвіті жовчного міхура локалізована конкремент розміром 1 см в діаметрі і гнійна рідина.
Інтраопераційний діагноз: Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній холецистит. Ускладнення: емпієма жовчного міхура.
Щоденники спостереження
10.09.08. Скарги на біль у місці післяопераційних ран, слабкість. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура 36.9 0 С, АТ 130 і 80 мм . Рт.ст, ЧСС 80 уд. за хвилину. Пульс 80 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 20 за хвилину. Сечовипускання безболісне, вільний, виділилося близько 200 мл сечі світлого жовтого кольору. Мова вкритий білим нальотом. Живіт не роздутий, симетричний, помірно болючий при пальпації. Перитонеальна симптоматика не виражена. Гіперемії та інфільтрації країв ран немає, шви лежать нормально. Через дренаж виділилося незначна кількість серозно-геморагічного вмісту. Пов'язка суха.
Зроблені наступні призначення:
- Дієта № 1;
- Постільний режим;
- Перев'язка;
- Промивання черевної порожнини через дренаж розчином клафоран (1г антибіотика розчинити в 5 мл фіз. Розчину);
- Холод на післяопераційну рану;
- З метою знеболення підшкірне введення розчину 2% промедолу - 2,0 мл (у 6 00, 12 00, 18 00, 22 00).
12.09.2008. Скарги на біль у місці післяопераційних ран, слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 37 0 С, АТ 120 і 70 мм . Рт.ст, ЧСС 68 ударів на хвилину. Пульс 68 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 за хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світлого жовтого кольору. Мова вкритий білим нальотом. Живіт не роздутий, симетричний, помірно болючий при пальпації в області післяопераційних швів. Був оформлений стілець. Перитонеальна симптоматика не виражена. Пов'язка чиста, суха.
Призначення:
- Дієта № 1;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Видалення дренажу;
- Перев'язка;
- Холод на післяопераційну рану;
13.09.2008. Скарги на слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36,7 0 С, АТ 130 і 80 мм . Рт.ст, ЧСС 72 удари на хвилину. Пульс 72 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 за хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світлого жовтого кольору. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, безболісний при пальпації. При пальпації в області післяопераційних швів визначається помірна болючість. Стілець оформлений. Перитонеальна симптоматика не виражена. Пов'язка чиста, суха.
Призначення:
- Дієта № 5;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Перев'язка.
15.09.08. Скарги на слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36,6 0 С, АТ 120 і 80 мм . Рт.ст, ЧСС 62 удари на хвилину. Пульс 62 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 за хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світлого жовтого кольору. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, безболісний при пальпації. Стілець оформлений. Перитонеальна симптоматика не виражена. Пов'язка чиста. Призначення:
- Дієта № 5;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Перев'язка.
16.09.2008. Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Температура 36,6 0 С, АТ 130 і 80 мм . Рт.ст, ЧСС 72 удари на хвилину. Пульс 72 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. У легенях дихання везикулярне. ЧД 18 за хвилину. Сечовипускання безболісне, вільне. Сеча світлого жовтого кольору. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, безболісний при пальпації.
Пов'язка чиста. Шви зняті. Рана зажила первинним натягом. Стілець оформлений, один раз на добу. Накладена асептична пов'язка. Хвора готова до виписки.
Прогноз
Для життя: сприятливий.
Для повного одужання: сумнівний.
Для працездатності: сприятливий.
Виписний епікриз
Хвора _______, 1953 року народження, перебувала у 2-му хірургічному відділенні ОКБ ім. М.М. Бурденка з 5.09.2008. по 16.09.2008. року. З клінічним діагнозом жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній, калькульозний холецистит і емпієма жовчного міхура. Супутні захворювання цукровий діабет другого типу, ожиріння 1 ступеня.
Хвора скаржилася на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилювалися при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбувала постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота. Вона була госпіталізована.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
При проведенні лабораторних досліджень: в аналізі крові виявлено лейкоцитоз (10,4 * 10 9 / л) і збільшення ШОЕ, що свідчить про наявність в організмі запальної реакції. Рівень глюкози в крові був підвищений, хвора знала про наявність у себе цукрового діабету, регулярно і самостійно брала діабетон.
Дата операції 9.09.2008. Назва операції - лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини. Післяопераційний стан хворої нормальне. Віддалений жовчний міхур мав ознаки флегмонозного запалення.
Після операції пацієнтці протягом 2-х днів вводився наркотичний анальгетик промедол.
Хвора __________ виписана із стаціонару 16.09.08. На момент виписки стан хворої задовільний.
Загальний аналіз сечі
| 5.09.2008. | Норма | |
| Колір | Світло-жовтий | Світло-жовтий |
| Прозорість | Прозора | Прозора |
| Білок | Відсутній | Відсутній |
| Реакція | кисла | кисла |
| Відносна щільність | 1,014 | 1,010-1,025 |
| Мікроскопія: | ||
| лейкоцити | 1-2 в полі зору | 0-3 в полі зору |
| епітеліальні клітини | 3-4 в полі зору | 0-4 в полі зору |
Біохімічний аналіз крові
| 05.09.08. | |
| Загальний білок | 71 г / л |
| Альбумін | 63,1% |
| Глобуліни: | |
| - Альфа1 | 2,0% |
| - Альфа2 | 7,3% |
| - Бета | 10,1% |
| - Гамма | 17,5% |
| АСТ | 5,4 од / л |
| АЛТ | 6,0 од / л |
| Білірубін загальний | 18,1 мкмоль / л |
| Глюкоза | 13, 2 ммоль / л |
8.09.08. Рівень глюкози крові -12,2 ммоль / л
10.09.08. Рівень глюкози крові -13,7 ммоль / л
15.09.08. Рівень глюкози крові -11,9 ммоль / л
Аналіз крові на ВІЛ і на RW (8.09.08): негативний
Дослідження
Електрокардіографія: 8.09.2008. Ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень становить у середньому 70 ударів на хвилину. Кут альфа дорівнює 90 градусів - вертикальне положення осі серця. Висновок: Відхилень від норми не виявлено.УЗД органів черевної порожнини (5.09.2008):
Печінка: розміри не збільшені, контури рівні, краю гострі, тканину печінки підвищеної ехогенності. КВР правої частки
Жовчний міхур: зігнутої форми з перетяжкою в тілі. Розміри збільшені 87 * 34мм. Стінки мають тришарову структуру, вони деформовані спайками і потовщені до
Підшлункова залоза: середніх розмірів, контури рівні, тканину підшлункової залози нормоехогенная, структура з зонами ущільнень, Вірсунгов протока не візуалізується.
Селезінка: середніх розмірів, контури рівні, тканина нормоехогенная, структура не змінена.
Висновок: При УЗД органів черевної порожнини виявлено ознаки жирового гепатозу печінки, конкременту жовчного міхура, загострення калькульозного холециститу.
Фіброезофагогастродуоденоскопія. (06.09.08.): Слизова стравоходу блідо-рожевого кольору, просвіт стравоходу не розширений, кардіальний жом функціонує, змикається щільно, проходимо. Шлунок добре розправляється повітрям. Містить рідку слиз. Рельєф тіла шлунка звичайний. Слизова шлунка злегка гіперемована. Сторож округлої форми, змикається ритмічно. Слизова цибулини дванадцятипалої кишки рожева, блискуча. Слизова початку відділу дванадцятипалої кишки рожева, блискуча.
Висновок: При проведенні фіброезофагогастродуоденоскопія - патології виявлено не було.
Диференціальний діагноз
Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:
1) Гострий апендицит.
2) Гостра кишкова непрохідність.
4) Гостра непрохідність артерій брижі.
5) Прободная виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. 6) Ниркова колька.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній, калькульозний холецистит
Ускладнення: емпієма жовчного міхура
Супутні захворювання: цукровий діабет 2-го типу, ожиріння I ступеня.
Діагноз поставлений на підставі скарг, об'єктивного дослідження хворий, результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
Хвора скаржиться на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилюються при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбує постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
Діагноз ожиріння 1 ступеня поставлений на підставі об'єктивного дослідження хворої. Вага
В аналізі крові виявлено ознаки запальної реакції (збільшення кількості лейкоцитів, прискорення ШОЕ).
У біохімічному аналізі крові виявлено підвищення рівня глюкози, що свідчить про наявність цукрового діабету.
При УЗД органів черевної порожнини виявлено ознаки жирового гепатозу печінки, конкременту жовчного міхура, загострення калькульозного холециститу, що свідчить про наявність у пацієнтки жовчнокам'яної хвороби, ускладненої гострим флегмонозним, обтураційна, калькульозним холециститом і емпієма жовчного міхура
Лікування
3) стіл № 5;
4) режим стаціонарний;
5) розчин анальгіну 50%, 2,0 мл + розчин димедролу 1%, 1,0 мл - внутрішньом'язове введення, 2 рази на день;
6) розчин папаверин 2%, 2,0 мл + расвор платифіліну 0,2%, 1,0 мл - внутрішньом'язове введення, 2 рази на день;
7) розчин Na Cl 0,9%, 800 мл + розчин K Cl 4%, 10,0 мл + розчин новокаїну 0,25%, 100,0 мл + розчин вітаміну С 5%, 5,0 мл - внутрішньовенно, крапельно , 1 раз на день;
8) планується оперативне лікування - лапароскопічна холецистектомія і дренування черевної порожнини.
Передопераційний епікриз
На операцію 9.09.08. підготовлена хвора Бараєва С.Х. (Вік -54 року), що надійшла з клінікою гострого калькульозного холециститу. Хвора була екстрено госпіталізована 5.09.2008. на машині швидкої допомоги у приймальне відділення ПОКБ ім. Н. Н. Бурденка, а потім звідти спрямована на друге хірургічне відділення. Хворий було призначено консервативне лікування, отримана позитивна симптоматика (значно зменшилася інтенсивність больових відчуттів). При УЗД органів черевної порожнини були виявлені кокременти в жовчному міхурі і ознаки холециститу.
Після підготовки хворий планується оперативне лікування - лапароскопічна холецистектомія під ендотрахеальним наркозом. Група крові хворої: А (II), Rh-фактор - позитивний. Передбачуваний обсяг крововтрати - незначний, тому інтраопераційна гемотрансфузія не планується. Згода хворий на операцію отримано. Ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень середній.
У клініці проведено курс передопераційної підготовки, що включає премедикацію: внутрішньом'язове введення: 1) розчин 0,1% атропіну сульфату - 0,5 мл, 2) розчин 1% димедролу - 1 мл; підшкірне введення: розчин 2% промедолу - 2, 0 мл .
Протокол операції
9.09.08, вересень 1920 -10 10. Операція - лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини.
Після дворазової обробки операційного поля розчином йодопірона і розчином хлоргексидину під ендотрахеальним наркозом виконаний розріз шкіри над пупком. Введено торакар, введена оптика.
При ревізії в правому подпеченочном просторі є інфільтрат. Додатково введені маніпулятори, інфільтрат розлучений тупим шляхом.
Жовчний міхур значно збільшений в розмірах, стінка його потовщена, інфільтрована. У шийці жовчного міхура знаходиться зрощення. Проведена пункція жовчного міхура і евакуйовано 120 мл гнійного вмісту.
З великими технічними труднощами (через інфільтрату) з печінково-дванадцятипалої зв'язки виділено протоки міхура, міхурово артерія, останні були клеппіровани і відсічені.
Виконано холецистектомія від шийки жовчного міхура. Черевна порожнина промита розчинами антисептиків. У праве підпечінкової простір введено трубку. Жовчний міхур видалений через розріз над пупком. Пошарово накладені шви на рану. Операційне поле оброблено розчином йоду і накладена асептична пов'язка.
Макропрепарат: жовчний міхур розмірами 12 * 4 * 4 см з потовщеними і інфільтрованими стінками. У просвіті жовчного міхура локалізована конкремент розміром
Інтраопераційний діагноз: Основне захворювання: жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній холецистит. Ускладнення: емпієма жовчного міхура.
Щоденники спостереження
10.09.08. Скарги на біль у місці післяопераційних ран, слабкість. Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Температура 36.9 0 С, АТ 130 і
Зроблені наступні призначення:
- Дієта № 1;
- Постільний режим;
- Перев'язка;
- Промивання черевної порожнини через дренаж розчином клафоран (1г антибіотика розчинити в 5 мл фіз. Розчину);
- Холод на післяопераційну рану;
- З метою знеболення підшкірне введення розчину 2% промедолу - 2,0 мл (у 6 00, 12 00, 18 00, 22 00).
12.09.2008. Скарги на біль у місці післяопераційних ран, слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 37 0 С, АТ 120 і
Призначення:
- Дієта № 1;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Видалення дренажу;
- Перев'язка;
- Холод на післяопераційну рану;
13.09.2008. Скарги на слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36,7 0 С, АТ 130 і
Призначення:
- Дієта № 5;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Перев'язка.
15.09.08. Скарги на слабкість. Стан задовільний. Свідомість ясна. Температура 36,6 0 С, АТ 120 і
- Дієта № 5;
- Палатний режим;
- ЛФК;
- Дихальна гімнастика;
- Перев'язка.
16.09.2008. Скарг немає. Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Температура 36,6 0 С, АТ 130 і
Пов'язка чиста. Шви зняті. Рана зажила первинним натягом. Стілець оформлений, один раз на добу. Накладена асептична пов'язка. Хвора готова до виписки.
Прогноз
Для життя: сприятливий.
Для повного одужання: сумнівний.
Для працездатності: сприятливий.
Виписний епікриз
Хвора _______, 1953 року народження, перебувала у 2-му хірургічному відділенні ОКБ ім. М.М. Бурденка з 5.09.2008. по 16.09.2008. року. З клінічним діагнозом жовчнокам'яна хвороба, гострий флегмонозний, обтураційній, калькульозний холецистит і емпієма жовчного міхура. Супутні захворювання цукровий діабет другого типу, ожиріння 1 ступеня.
Хвора скаржилася на тупі, ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область, у праву лопатку. Болі посилювалися при зміні положення тіла, при диханні, кашлі. Так само її турбувала постійна нудота, часта блювота (1-2 рази на день періодично з 26.08.08.), Сухість у роті, загальна слабкість. Бараєва С.Х. захворіла гостро 26.08.08., коли раптово з'явилися інтенсивні ниючі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в поперекову область і в праву лопатку. Хвору турбувала сильна нудота. У той же день у неї двічі була блювота, спочатку шлунковим, а потім дуоденального вмісту. Больовий синдром зберігався протягом півтора тижнів з поступовим наростанням інтенсивності болю. 3.09.08. і 4.09.08. температура тіла хворий коливалася від 36,9 0 С до 37,3 0 С. Вранці 5.09.08. болю у правому підребер'ї різко посилилися, у хворої була одноразова блювота. Вона була госпіталізована.
При огляді: губи сухі, перехід в слизову частину губи виражений, язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт симетричний з обох сторін, правильної форми, не роздутий. Живіт збільшений в обсязі за рахунок значного скупчення підшкірно-жирової клітковини. Черевна стінка бере участь в акті дихання, при чому виявлено відставання під час дихання правої половини живота від лівої. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий у правому підребер'ї і епігастрії. Визначається захисне напруження м'язів живота в зоні, відповідної локалізації жовчного міхура і в епігастрії. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний у правому верхньому квадранті живота. Так само позитивні характерні для гострого холециститу наступні симптоми: с. Мерфі, с. Ортнера, с. Мюссе-Георгіївського, с. Кера, с. Захар'їна.
При проведенні лабораторних досліджень: в аналізі крові виявлено лейкоцитоз (10,4 * 10 9 / л) і збільшення ШОЕ, що свідчить про наявність в організмі запальної реакції. Рівень глюкози в крові був підвищений, хвора знала про наявність у себе цукрового діабету, регулярно і самостійно брала діабетон.
Дата операції 9.09.2008. Назва операції - лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини. Післяопераційний стан хворої нормальне. Віддалений жовчний міхур мав ознаки флегмонозного запалення.
Після операції пацієнтці протягом 2-х днів вводився наркотичний анальгетик промедол.
Хвора __________ виписана із стаціонару 16.09.08. На момент виписки стан хворої задовільний.